Vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmissä ja -prosesseissa kehitettävää
Tutkimuksen tulokset osoittavat potilasturvallisuuteen liittyvien vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmistä puutteita, jotka voivat vaikuttaa vaaratapahtumista ilmoittamiseen. Tulosten valossa ilmoitusjärjestelmien loppukäyttäjiä tulisi aktiivisemmin osallistaa ilmoitusjärjestelmien ja ilmoitusprosessien kehittämiseen.
Ilmoitusjärjestelmien puutteet haastavat potilasturvallisuuteen liittyvien vaaratapahtumien ilmoittamista ja käsittelyä. Asia käy ilmi hoitotieteen alaan kuuluvasta väitöstutkimuksesta.
TtM Saija Koskiniemi tarkasteli väitöskirjassaan sosiaali- ja terveydenhuollossa tapahtuneiden asiakas- ja potilasturvallisuuteen liittyvien vaaratapahtumien ilmoittamista ja ilmoitusten käsittelyä sekä sähköisiä ilmoitusjärjestelmiä käyttäjien näkökulmasta.
Vaaratapahtumista ilmoittamisen tavoitteena on, että ilmoitetuista vaaratapahtumasta voidaan oppia yhdessä ja löytää keinoja vaaratapahtumien ennaltaehkäisemiseen.
Koskiniemi kertoo väitöstiedotteessa, että vaikka vaaratapahtumia tapahtuu paljon, vain pieni määrä havaituista tapahtumista ilmoitetaan.
– Syitä ilmoittamatta jättämiselle on tutkittu paljon ja niiden on havaittu liittyvän yleisellä tasolla esimerkiksi ilmoitusjärjestelmiin. Ilmoitusjärjestelmien käyttäjien näkemyksiä näiden järjestelmien vahvuuksista, puutteista ja kehittämistarpeista ei ole aiemmin tutkittu, hän kertoo.
Tyypillisiä vaaratapahtumien ilmoituskanavia ovat nykyään erilaiset sähköiset järjestelmät. Koskiniemen tutkimuksen tulokset osoittavat, että vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmien loppukäyttäjiä tulisi aktiivisemmin osallistaa ilmoitusjärjestelmien ja ilmoitusprosessien kehittämiseen.
Tutkimustulokset osoittavat ilmoitusjärjestelmistä puutteita, jotka haastoivat niiden käytettävyyttä. Keskeisimmäksi kehittämistavoitteeksi nousi järjestelmissä käytettyjen luokitteluiden tarkentaminen:
– Puutteelliset luokitteluvaihtoehdot johtavat vajaasti täytettyihin vaaratapahtumailmoituksiin, ilmoittamisen keskeytymiseen ja vaaratapahtumatilastojen vääristymiseen, Koskiniemi toteaa.
Lisäksi järjestelmien käsittelyominaisuudet eivät tue ilmoitusten tehokasta käsittelyä. Tästä aiheutuu käsittelyviiveitä ja jopa todellisen käsittelyn ohittamista.
Ilmoitusten käsittelyprosesseista puolestaan tutkimuksessa löytyi puutteita niin ilmoittajien kuin käsittelijöiden näkökulmasta. Tulosten valossa organisaatioissa tulisi olla ilmoitusten käsittelyyn yhtenevät käytännöt, kuten yhteneväiset käsittelyohjeet, jotka myös tukisivat käsittelijöitä jatkotoimenpiteiden suunnittelussa ja toteuttamisessa.
Koskiniemen mukaan saadut tulokset tarjoavat konkreettisia ilmoitusjärjestelmien kehittämistarpeita ja -ehdotuksia, joita voidaan käyttää kehittämisen tukena. Työssä tunnistettiin ilmoitusten käsittelyprosessien haasteita niin ilmoittajien kuin käsittelijöiden näkökulmasta, mikä antaa myös kattavan pohjan arvioida organisaatioiden prosesseja.
---
TtM Saija Koskiniemen väitöskirja Nurses’ and other system users’ perspectives on patient safety incident reporting processes and systems: A multimethod study (Hoitajien ja muiden järjestelmän käyttäjien näkemykset potilasturvallisuuteen liittyvien vaaratapahtumien ilmoitusprosesseista ja -järjestelmistä: Monimenetelmätutkimus) tarkastetaan Itä-Suomen yliopistossa 19.12. klo 12 alkaen. Vastaväittäjänä toimii professori Outi Kanste Oulun yliopistosta ja kustoksena professori Marja Härkänen Itä-Suomen yliopistosta.
Lähde: koottu väitöstiedotteesta
Iina Aalto