Hoitosuositukset ja terveydenhuollon ammattilaisten yksimielisyys voivat yhdessä edistää vähähyötyisistä lääkehoidoista luopumista
TtM Mervi Rantsin terveystaloustieteen väitöskirja tarkastetaan Itä-Suomen yliopiston yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunnassa Kuopion kampuksella 15.12. klo 12.
Mikä on väitöstutkimuksesi aihe? Miksi aihepiiriä on tärkeää tutkia?
Väitöskirjassani arvioin implementointistrategioita, joiden tavoitteena on vähentää vältettävien lääkkeiden käyttöä muistisairailla iäkkäillä. Iäkkäillä vältettäviä lääkkeitä ovat lääkkeet, joiden oletetut haitat iäkkäille ovat kliinistä hyötyä suuremmat. Tällaisia ovat esimerkiksi psyykenlääkkeet muistisairaille iäkkäille.
Implementointistrategiat ovat toimia, joilla tuetaan näyttöön perustuvien käytäntöjen käyttöönottoa terveydenhuollossa. Implementointistrategioita ovat esimerkiksi hoitosuositusten julkaisu tai hoitohenkilöstön koulutus, joita tässä tutkimuksessa arvioidaan. Implementointistrategioiden arviointitutkimus on osa implementaatiotutkimusta, jossa pyritään laaja-alaisesti ymmärtämään näyttöön perustuvien hoitokäytäntöjen käyttöönottoa sekä vähähyötyisistä hoitokäytännöistä luopumista (de-implementaatio).
Implementoinnin arvioinnilla saadaan tietoa keskeisistä tekijöistä, joihin tulisi kiinnittää huomiota näyttöön perustuvien käytäntöjen implementoinnissa ja vähähyötyisistä hoitokäytännöistä luopumisessa. Terveystaloustieteen alalla implementointistrategioiden arviointitutkimusta on tehty vähän niin Suomessa kuin kansainvälisesti. Tarve implementointistrategioiden taloudelliselle arvioinnille on kuitenkin viime vuosien aikana havaittu, sillä käytännön työn resurssit ovat terveydenhuollossa rajalliset. Uusien hoitokäytäntöjen vaikuttavuuden lisäksi tarvitaan tietoa implementaatioprosessien vaikuttavuudesta. Hyödynnän väitöstutkimuksessani taloudellisen arvioinnin ja kvasikokeellisen tutkimuksen menetelmiä implementointistrategioiden arvioinnissa.
Mitkä ovat väitöstutkimuksesi keskeiset tulokset tai havainnot?
Väitöstutkimus osoittaa, että taloudellisen arvioinnin ja kvasikokeellisen tutkimuksen menetelmät soveltuvat implementointistrategioiden arviointiin. Implementointistrategioita on aiemmin arvioitu implementointiprosessin alkuvaiheissa terveydenhuollon ammattilaisille tehdyillä kysely- ja haastattelututkimuksilla. Sen sijaan implementaatiota pidemmällä aikavälillä ja implementointistrategioiden kustannusvaikuttavuutta koskevat arvioinnit olivat harvinaisia.
Väitöstutkimuksessa arvoitiin tehostetun palveluasumisen hoitohenkilökunnalle Helsingissä järjestetyn koulutuksen kustannusvaikuttavuutta. Koulutuksessa käsiteltiin iäkkäillä vältettävien lääkkeiden ja niiden aiheuttamien haittavaikutusten tunnistamista. Tutkimus osoitti, että koulutuksen saaneiden osastojen asukkaiden terveydenhuollon kustannukset olivat matalammat. Laatupainotetuissa elinvuosissa mitattuna tulokset olivat kuitenkin heikommat verrattuna tavanomaista hoitoa saaneisiin asukkaisiin, vaikka vältettävien lääkkeiden käyttö koulutuksen saaneiden osastojen asukkailla väheni.
Väitöstutkimuksessa toteutetussa rekisteritutkimuksessa havaittiin, että Muistisairauksien Käypä hoito -suosituksen julkaisemisella vuonna 2017 ei ollut yhteyttä kotona-asuvien 65 vuotta täyttäneiden muistisairaiden psyykenlääkkeiden käyttöön. Kuitenkin iäkkäillä muistisairailla vältettävien lääkkeiden käyttö aloitettiin aiempaa harvemmin Käypä hoito -suosituksen julkaisun jälkeen. Samoja potilaita hoitaneiden lääkäreiden vertaisverkostolla oli yhteys siihen, miten psyykenlääkkeitä määrättiin. Mikäli lääkärin vertaisverkoston lääkärit määräsivät enemmän psyykenlääkkeitä, määräsi lääkäri itsekin todennäköisemmin enemmän psyykenlääkkeitä. Vertaisverkostojen tiedetään vaikuttavan yksilöiden käyttäytymiseen, ja tutkimus tukee havaintoa myös lääkemääräysten osalta.
Miten väitöstutkimuksesi tuloksia voidaan hyödyntää käytännössä?
Väitöstutkimus osoittaa, että hoitosuositukset ja terveydenhuollon ammattilaisten yksimielisyys voivat yhdessä edistää vähähyötyisistä lääkehoidoista luopumista muistisairauksiin liittyvien käytösoireiden hoidossa. Moniammatillinen yhteistyö muistisairautta sairastavien hoidossa voisi antaa paremmat mahdollisuudet lääkkeettömille hoitovaihtoehdoille myös aiempien tutkimusten mukaan.
Hoitosuositusten noudattaminen muistisairauksien hoidossa ei ole yksinkertaista ja joissain tilanteissa psyykenlääkkeiden käyttö on perusteltua. Muistisairauksien käytösoireiden hoidossa vältettävistä lääkkeistä luopumista voi hidastaa myös se, että näyttö lääkehoitojen ja lääkkeettömien hoitojen vaikuttavuudesta ei ole vahvaa.
Muistisairautta sairastavien lääkehoitoon liittyy paljon epävarmuutta, jonka lääkärit ja hoitohenkilökunta kohtaavat käytännön työssä. Lääketutkimuksilla ei tuoteta tietoa vaikuttavuudesta tämän väestöryhmän kohdalla, sillä heitä ei useinkaan oteta lääketutkimuksiin mukaan. Vältettävien lääkkeiden käytön vähentämisen vaikutuksista elämänlaatuun ja laatupainotettuihin elinvuosiin ei ole vahvaa näyttöä.
Implementointistrategioiden vaikuttavuustutkimusta tulisi kehittää ja sen suhdetta uusien hoitojen vaikuttavuustutkimuksen rinnalla tulisi vahvistaa. Vaikuttavilla interventioilla ei saada aikaan väestötason vaikuttavuutta, jollei implementaatioprosessi toteudu tavoitellusti. Tällainen tieto olisi erityisen tarpeellista terveydenhuollon organisaatioiden päätöksentekijöille.
Implementointistrategioiden arviointia tulisi kehittää tulevaisuudessa siten, että eri mittareita käytettäisiin samanaikaisesti ja suhteessa toisiinsa, jotta implementointiprosessin eri vaiheiden vaikutukset tulisivat näkyviksi. Lisäksi näyttöön perustuvien käytäntöjen ja niiden implementoinnin vaikuttavuuden samanaikainen arviointi olisi suositeltavaa. Tulevaisuudessa tulisi tutkia myös johtamisen roolia implementointiprosessissa, jota ei ole katsauksemme mukaan tutkittu juuri lainkaan.
Tulevaisuudessa implementointitutkimus hyötyisi kausaalisten mekanismien empiirisestä tutkimuksesta. Implementointistrategioiden taloudellinen arviointi taas hyötyisi laadullisten tutkimusmenetelmien yhdistämisestä kustannusvaikuttavuusanalyyseihin. Terveystaloustieteen alalla ja implementaatiotutkimuksella on yhteinen tavoite ja niiden lähestymistavat ja tutkimusmenetelmät täydentävät toisiaan, joten yhteistyön vahvistaminen olisikin suositeltavaa.
Mitkä ovat väitöstutkimuksesi keskeiset tutkimusmenetelmät ja -aineistot?
Väitöskirjani kolme osatutkimusta ovat osa Kelan rahoittamaa, tutkijatohtori Virva Hytisen johtamaa MEDIFF-tutkimushanketta, jossa yhteistyökumppanina on Lääkealan turvallisuus ja kehittämiskeskus Fimea. MEDIFF-tutkimushankkeessa arvioidaan kansallisten iäkkäiden lääkehoidon toteutusta ohjaavien Lääke75+-tietokannan ja Muistisairauksien Käypä hoito -suosituksen uudistuksen implementointia Suomessa hyödyntäen kansallisia rekisteriaineistoja
Ensiksi toteutimme kartoittavan katsauksen, jonka avulla etsimme tutkimusaukot implementointistrategioiden arviointitutkimuksessa. Toiseksi arvioimme koulutusintervention kustannusvaikuttavuutta. Hoitohenkilökunnalle Helsingissä järjestetyn koulutuksen taloudellinen arviointi on tehty yhteistyössä Helsingin yliopiston kanssa.
Kahdessa viimeisimmässä osatutkimuksessa käytimme aineistona Kelan rekisteriä sairausvakuutuksesta korvattavista lääketoimituksista. Rekisteritutkimuksissa käytimme keskeytettyä aikasarja-analyysiä selvittääksemme, onko Muistisairauksien Käypä hoito -suosituksen julkaisu yhteydessä muutoksiin psyykenlääkkeiden käytössä. Lisäksi käytimme kiinteiden vaikutusten mallia, jonka avulla tutkimme, ovatko lääkäreiden vertaisverkosto sekä Muistisairauksien Käypä Hoito -suosituksen julkaisu yhteydessä psyykenlääkkeiden määräämiseen.
TtM Mervi Rantsin terveystaloustieteen alaan kuuluva väitöskirja ”Health economic evaluation of implementation strategies for reducing inappropriate medication use in older people with dementia” tarkastetaan Itä-Suomen yliopiston yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunnassa 15.12. klo 12.00 alkaen Mediteknia-rakennuksen salissa MD100. Vastaväittäjänä toimii PhD Ties Hoomans (London School of Economics and Political Science) ja kustoksena tutkijatohtori Virva Hyttinen Itä-Suomen yliopistosta.
Lisätietoja:
Mervi Rantsi, mervi.rantsi(at)uef.fi